Origami doctor's diary

歯科麻酔学会認定医試験勉強のアウトプット用ブログです。参考とした教科書や参考書、関係のない読書本も紹介します。

”歯科診療における静脈内鎮静法ガイドラインー改定第2版ー” 試験勉強用

試験対策として,狙われやすそうな場所のみをピックアップしていく.

 

1.総論・基礎知識

 2)静脈内鎮静法における意識下鎮静(conscious sedation)

 

◆このガイドラインでは意識下鎮静と深鎮静を明確に区別しており,意識下鎮静についてのガイドラインであるとはっきりと明記されている.したがって,意識下鎮静とは何か,という問は大問でも十分可能性ある.

定義:意識消失をきたさない程度の鎮静レベルが保たれた精神鎮静法である.歯科治療や口腔外科処置に対する不安感や恐怖心が取り除かれ,精神的に安静で,常に開眼していて呼びかけに対して応答する,あるいは閉眼していても呼びかけや身体への軽い刺激に対して応答する状態を維持.

ただし,定義は,適当に書いても大体似たり寄ったりな文章になるので点数を区別化しにくいと予想される.

そこで,問題にするなら‥

 

Q.意識下鎮静について,具体的な鎮静具合を各項目ごとに分けて簡潔に答えよ.

A.ADA(American Dental Association)のminimal sedation〜moderate sedation

 ASA(American Society of Anesthesiologists)のminimal sedation〜moderate sedation/analgesiaに該当し

このうちASAの分類は歯科麻酔学に表が載っている.

・反応:呼びかけや刺激に対して正常

・気道:介入の必要なし

・自発呼吸:十分

・心血管系機能:概ね維持

となり,簡潔に答えられるようになり,採点者は楽,答えはガイドラインと教科書に求められる問題となる.

 

 3)拒否行動を制御する手段としての深鎮静(deep sedation)

◆一方で,決してdeep sedationを否定しているわけではなく,deep sedationの場合はGAに準ずるのでここでは述べないというスタンス.

Q.拒否行動を制御する手段としての深鎮静の適応となる状態を具体的に述べよ.

A.・MRなど拒否行動が激しい障害児

 ・侵襲度の大きい口腔外科手術

 ・歯科インプラント手術

 

2.術前管理

 2)静脈内鎮静法の適応症・禁忌症は

◆先ほど述べたconsciousとdeepを明確に区別しているため,適応症にも区別がある.

選択問題としての出題も考えられる.

障害者や小児などの行動調整を主目的としてかける場合はdeepになるが,そうではないものを適応としている.

適応

・phobia

・VVR,過換気,パニック

・gagging

・循環動態の安定

・鎮静を必要とする障害者

  アテトーデ痙直の強いCP

  振戦強いparkinson

・侵襲高い処置

禁忌

・妊娠初期

・アレルギー

・使用薬剤禁忌(重症筋無力症,HIVプロテアーゼ阻害剤(リトナビル),急性狭隅角緑内障

特に慎重な対応

・上気道閉塞に関連する疾患

・胃内容物残存

・重度全身疾患,特に呼吸循環予備力が低下

・以前のIVSで有害事象

向精神薬の長期内服

筋ジストロフィー

 

3.術中管理

 5)静脈内鎮静法でモニタリングを行うと静脈内鎮静法の安全性を高められるか

◆高められるのは当然なのだが,何をモニタリングすると良いと言われているのか.BISやEtCO2は推奨されているが,日常臨床では難しいだろうが,心電図をどうするか,などは選択問題としての出題はありうる.

Q.意識下鎮静中のモニタリングについて項目ごとに簡潔に述べよ

Q.一般的な鎮静管理中のモニタリングとして必ずしも必須ではないものはどれか.

→ECG(心疾患系疾患なしでは)

・意識:呼びかけ,BISも有用

・換気:胸郭の動き,EtCO2も有用

・酸素化:SpO2

・循環:PR,BP,

    ECG(心血管系疾患ありでは考慮)

 

 8)静脈内鎮静法で用いる拮抗薬の使用は有効か

◆フルマゼニル(アネキセート)について

薬剤として出題がありうるし,ガイドラインで取り上げられている薬剤なので,

0.2mg iv,1分程で開眼,体動などの効果発現しなければ,1~4分後に0.1mg追加.以後1分間隔で0.1mgずつ投与し,総投与量0.5mgまで(薬剤ノートでは1.0mgまで)

血中消失半減期50分

 

4.術後管理

 1)静脈内鎮静法からの回復をどのように判定するか

◆ゴールドスタンダードはない.

ただし,回復が最も遅いとされる精神運動機能あるいは平衡機能への配慮が必要.

Q.IVSからの回復で最も遅いとされる機能はどれか.2つ選べ.

 

 2)静脈内鎮静法後の帰宅許可の目安は何か

◆3つ推奨されている(推奨度A).

・バイタルサインが安定

・人,場所,時間等について認識する基本的精神運動機能が回復

・自他的にふらつきなく通常速度歩行可能,または,閉眼両脚直立検査で30秒間立位保持可能など,基本的運動・平衡機能が回復していることを確認

Q.IVS後の帰宅許可の目安を具体的に簡潔に述べよ