Origami doctor's diary

歯科麻酔学会認定医試験勉強のアウトプット用ブログです。参考とした教科書や参考書、関係のない読書本も紹介します。

ショック

 

 ショックの分類は以下の4つに分類される.

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Q.初期にwarm shockの状態を呈するのはどれか.

Q.以下の病態のうち,心原性ショックに該当するのはどれか,全て選べ.

 

敗血症性やアナフィラキシーなど混合性を呈するものも存在する.しかし,他の文献を見ても,この分類方法となっているため,分類をさせる問題は出てもおかしくない.

大体は,イメージつきやすいが,つきにくいものや聞きなれない物について記す.

 

ショックの病態

1)血圧・心機能

重要臓器(心臓・脳)では平均動脈圧50~150mmHgという広い範囲において自己調節能autoregulationがある.

ポイントは平均血圧(MAP)であること.

MAP=dBP+(sBP-dBP)/3

なので,普段sBP80mmHgを保つように‥と言っているが

仮にdBP=35mmHgだとすると,

sBP80mmHgでは

MAP=35+(80-35)/3=35+15=50

sBP70mmHgでは

MAP=35+(70-35)/3=35+35/3=46.6

となり,sBP80mmHgで一応下限値を保てるので,臨床イメージと合わせて覚える.

 

※心臓,脳ではMAP50~150mmHgでauto regulationだが,腎ではMAP75~170mmHgでauto regulation.腎は末梢だから少し高いと考えればOK?

41-2-13

腎血流が一定に保たれるMAPはどれか.1つ選べ.

a. 30~90mmHg

b. 45~120mmHg

c. 50~150mmHg

d. 75~170mmHg

e. 100~200mmHg

 

2)血管機能

細動脈平滑筋の緊張度は外因性・内因性によって決定される.

外因性:交感神経支配,副腎髄質からのアドレナリン・ノルアドレナリン

内因性:組織の代謝亢進or酸素分圧低下すると,代謝反応or酸素分圧反応として血管拡張因子が放出される(一酸化窒素,プロスタサイクリン,エイコサノイド,キニン,アデノシンなど).逆に収縮因子としては(エンドセリン,レニン,アンギオテンシンⅡ,トロンボキサン,バソプレシン活性酸素など)

微小血管も組織灌流に大きな役割を果たし,ショック時には微小血管が閉塞し組織灌流が悪化する.微小血管閉塞は,活性化好中球と血管内皮細胞上に発現したインテグリンとセレクチンにより,血管内皮細胞に白血球や血小板がローリング。付着することにより生じる.

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Q.血管に対する作用として他のものと異なるのはどれか.

Q.微小血管閉塞の際に作用する物質はどれか,2つ選べ.

長期間覚えていられないと思われる単語ばかりなので,簡単にまとめておく.直前に見直して,選択問題で出れば,覚えた直後であれば答えられるはず.

 

3)細胞機能

ショック時は細胞虚血,炎症メディエータ,活性酸素,遺伝子発現の変化の4つの機序により細胞機能が障害される.

細胞虚血

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臨界値以下ではVO2はDO2依存性となり,組織代謝は好気性代謝から嫌気性代謝に変化し,細胞虚血が進行する.細胞内はアシドーシスとなり,ATP産生不足から細胞機能が障害される.ついにはミトコンドリアが機能不全に陥り細胞死に至る.

炎症性メディエータ

侵襲が局所なら自己制限内だが,ショック時は過剰となり組織を損傷する.

敗血症と外傷に由来するショック時の細胞障害の主原因.

機序は血管障害による灌流障害と細胞の直接障害.

特にTNFとIL-1は虚血性障害と同様に細胞膜のイオン勾配を障害する.

活性酸素

虚血及び虚血後の再灌流に伴い活性酸素が発生する.特にスパーオキシドラジカルは毒性が強い.

遺伝子発現の変化

 

Q.ショックで細胞虚血になる際のメカニズムを答えよ.(心機能低下,DO2OER

Q.炎症性メディエータが細胞障害の主原因となるショックはどれか.